«

»

Apr 28 2012

6 Cara Mengajukan Klaim Asuransi Kesehatan

Cara mengajukan klaim asuransi kesehatanMengajukan klaim asuransi kesehatan boleh jadi merupakan saat yang paling penting dalam proses berasuransi seorang nasabah asuransi kesehatan. Karenanya, informasi tentang proses yang mudah dalam mengajukan klaim asuransi akan menjadi pertimbangan seorang calon nasabah untuk membeli sebuah produk asuransi kesehatan. Begitupun sebaliknya, informasi tentang proses yang sulit dan berbelit-belit dalam mengajukan klaim bisa membatalkan niat membeli seorang calon nasabah.

Bagi seorang nasabah sendiri, memahami cara mengajukan klaim asuransi dengan sebaik-baiknya akan mencegah timbulnya kesulitan-kesulitan dibelakang hari. Selain itu juga akan memudahkan kita memperoleh uang penggantian. Nah, dibawah ini adalah 6 cara mengajukan klaim asuransi kesehatan yang mungkin perlu anda perhatikan :

1. Pelajari sertifikat / polis asuransi dengan baik

Pelajari dan pahami lebih dulu segala peraturan mengenai manfaat polis sebelum menjalani perawatan di rumah sakit. Jika Anda adalah peserta asuransi kesehatan kolektif, Anda biasanya diberi satu daftar manfaat polis via perusahaan tempat anda bekerja . Bila ada yang belum jelas, Anda bisa bertanya kepada bagian personalia untuk mengetahui batasan manfaat menurut polis induk perusahaan. Sedangkan bagi Anda pemegang polis individu atau peserta asuransi kesehatan individu, Anda bisa minta informasi langsung kepada agen dan bagian layanan klaim perusahaan asuransi kesehatan Anda.

Beberapa point yang perlu dipelajari dan dipahami dari sertifikat atau polis Anda adalah :

* Jumlah manfaat asuransi kesehatan yang ditanggung. Yaitu limit maksimum untuk masing-masing item perawatan dan sisa limit yang Anda miliki.

* Pengecualian-pengecualian. Yaitu jenis penyakit dan atau metode perawatan apa yang dikecualikan, misalnya: operasi kosmetik, penyakit kelainan bawaan, penyakit yang sudah ada sebelum polis efektif (pre-existing disease), dan sebagainya.

* Fasilitas rujukan. Bila perusahaan asuransi Anda menyediakan fasilitas rujukan (provider), Anda harus mengetahui rumah sakit mana saja di kota Anda yang menjadi rujukan. Keuntungan melakukan perawatan di rumah sakit  rujukan adalah Anda tidak perlu mengeluarkan uang jaminan dan membayar biaya perawatan dimuka.

2. Pelajari tagihan rumah sakit dengan cermat

Sewaktu anda meninggalkan rumah sakit, pihak rumah sakit biasanya akan meminta Anda menandatangani rincian biaya perawatan yang akan ditagihkan kepada Anda atau ke pihak asuransi.

* Data perawatannya harus lengkap dan benar, termasuk diagnosis, jenis tindakan, rincian biaya per item, tanggal perawatan, nama dokter dan data polis yang berkaitan. Hindari penulisan yang salah dalam nama misalnya, karena kesalahan sedikit saja dalam penulisan bisa mengakibatkan tertundanya pembayaran klaim asuransi kesehatan Anda.

* Hati-hati dengan redaksional kata dalam diagnosis. Penanganan yang sama tapi dengan diagnosis yang berbeda bisa mengakibatkan persetujuan klaim yang berbeda. Bila Anda melihat ada celah yang samar-samar (grey area) dalam polis Anda, bicarakan dengan pihak rumah sakit dan pihak asuransi agar tidak salah intrepretasi dan merugikan Anda. Misalnya, bila diagnosisnya menunjukkan bahwa kelainannya bersifat bawaan lahir (congenital) meskipun pemicunya adalah penyakit baru, klaim Anda bisa tidak dibayar. Demikian halnya dengan operasi rehabilitasi gigi atau bagian wajah yang bisa dianggap kosmetik.

3. Mengajukan klaim asuransi dengan segera

Mengajukan klaim asuransi kesehatan harus dilakukan sesegera mungkin setelah selesai perawatan, apalagi bagi asuransi kesehatan yang bersifat penggantian (reimbursement) tanpa melalui rujukan (provider). Setiap perusahaan asuransi biasanya memiliki masa kadaluwarsa (expired) pengajuan klaim. Jika kadaluwarsa, klaim asuransi Anda bisa tidak dibayar. Mengajukan klaim asuransi dengan segera juga sangat bermanfaat untuk memudahkan pihak asuransi berkomunikasi dengan pihak rumah sakit karena informasinya masih baru. Terlebih lagi, semakin cepat mengajukan klaim asuransi, semakin cepat pula Anda akan memperoleh uang pengganti !

4. Meng-copy semua berkas klaim asuransi

Setiap perusahaan asuransi memiliki kinerja dan sumber daya manusia yang kualitasnya berbeda-beda. Kita tidak mengetahui seberapa bagus kualitas kinerja administratif di perusahaan asuransi itu. Oleh karenanya kita perlu meng-copy semua berkas pengajuan klaim asuransi kesehatan yang kita miliki. Jika  karena satu atau lain hal berkas itu hilang, maka kita tak perlu khawatir karena telah memiliki salinan klaim asuransinya.

5. Jangan langsung menerima penolakan klaim asuransi

Klaim asuransi kesehatan yang kita ajukan bisa dikabulkan ataupun ditolak oleh pihak asuransi. Apabila klaim asuransi yang kita ajukan itu di tolak, maka kita perlu mempelajari alasannya, dan membandingkannya dengan ketentuan dalam sertifikat / polis kita. Sejauh penolakannya bukan karena sesuatu yang jelas tertera dalam polis, kita berhak untuk mengajukan keberatan. Sampaikan “pembelaan” kita secara lisan maupun tertulis kepada pihak asuransi.

Dalam beberapa kasus klaim asuransi, perusahaan asuransi akan bersedia mengalah atau memberi sebagian kompensasi. Malahan, hampir di setiap perusahaan asuransi selalu ada saja pembayaran klaim yang bersifat ex-gratia, yaitu pembayaran klaim asuransi yang tidak dijamin dalam polis. Pembayaran ex-gratia tersebut biasanya didasari oleh pertimbangan customer service dan bisnis untuk kesinambungan polis.

6. Melibatkan pengacara dalam klaim asuransi

Mengajukan klaim asuransi kesehatan dengan melibatkan pengacara adalah langkah terakhir dan jarang terjadi. Bila jumlah klaim yang ditolak sangat besar, mungkin ada baiknya bagi Anda untuk menyewa pengacara. Perusahaan asuransi akan menanggapi dengan sangat serius bila Anda memakai pengacara. Selain memperkuat posisi tawar (bargaining power ) Anda vis a vis perusahaan asuransi, peluang tercapainya penyelesaian juga jauh lebih besar pada kasus-kasus yang melibatkan pengacara.

Akhirnya, harus dipahami bahwa saat mengajukan klaim asuransi adalah saat dimana hak seorang nasabah bertemu dengan kewajiban sebuah perusahaan asuransi. Itulah mengapa saat mengajukan klaim asuransi merupakan saat yang penting dalam proses berasuransi.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>